금융당국이 실손의료보험 개혁안을 발표하며,
"보험사 이익을 위한 것이 아니다"라는 입장을 강조했다.
이번 개혁은 실손보험의 지속 가능성을 확보하면서도
소비자의 보험료 부담을 낮추기 위한 조치라는 설명이다.
특히, 오는 연말 '5세대 실손'이 출시되며,
기존 실손보험 가입자들도 단계적으로 새로운 체계로 전환될 예정이다.
아래는 금융당국이 밝힌 개혁안과 관련한 주요 질의응답 내용이다.
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🔹 실손보험 개혁, 환자 부담 의료비 증가로 이어지나?
▶ 금융당국:
"이번 개혁을 통해 보험료 부담을 낮추고,
꼭 필요한 의료비와 중증 질환 치료비를 적정하게 보장받을 수 있도록 했다.
중장기적으로는 과도한 비급여 증가를 억제하고
실손보험의 지속 가능성을 높여 결과적으로 의료비 부담을 완화하는 효과가 있을 것이다.
또한, 실손보험과 별개로 ISA(개인종합자산관리계좌) 및
연금저축계좌에서 의료비 인출 편의성을 강화하는 방안을 검토 중이다.
이를 통해 소비자들의 의료비 부담을 줄이는 방향으로 정책을 추진하고 있다."
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🔹 보험사 이익 확대를 위한 개혁이라는 비판에 대해?
▶ 금융당국:
"만약 이번 개혁이 보험사의 재무 건전성 확보를 위한 것이었다면,
손해율만큼 보험료를 단순 인상하는 것이 가장 효과적인 방법이었을 것이다.
그러나 현재 소비자의 보험료 부담 증가를 억제하기 위해
보험료 인상률을 연 25% 이내로 제한하고 있다.
예를 들어, 2025년 손해율을 회복하려면 평균 17.6%의 보험료 인상이 필요하지만,
실제로는 7.5%만 인상해 보험사가 10.1%p(필요 인상의 57.4%)를 부담하고 있는 상황이다.
실손보험 수지가 개선되면 그 효과가 보험료에 반영되어
소비자 이익으로 환원될 예정이며,
신규 상품의 보험료는 4세대 대비 30~50%가량 인하될 것으로 예상된다."
🔹 보험사 이익이 역대 최고 수준인데, 실손보험만 적자인가?
▶ 금융당국:
"보험사의 지난해 순이익 증가(6000억 원)는
자산 운용에 따른 투자이익 증가(1조9000억 원) 때문이다.
그러나 실손보험 자체는 보험 손익에서 매년 적자가 발생하고 있으며,
지난해 적자는 1조6000억 원에 달했다.
또한, 실손보험은 적립액이 적어 투자이익을 기대하기 어렵다.
보험은 같은 위험에 노출된 사람들이 상호 부조하는 성격을 갖고 있으며,
이익이 발생하는 계약은 갱신 시 보험료 조정을 통해 균형을 맞추는 것이 원칙이다.
만약, 다른 보험의 이익으로 실손보험 적자를 보전한다면,
이는 다른 보험 가입자들이 실손보험 가입자의 손실을 부담하는 구조가 된다."
🔹 실손보험 개혁은 보험사의 문제인데, 왜 정부가 개입하나?
▶ 금융당국:
"현재 실손보험의 문제를 단순히 '보험사의 상품 설계 오류'로만 볼 수 없다.
만약 현 구조를 유지한다면, 필수의료 기피 현상, 보험료 상승 등의 문제가 더욱 심화될 것이다.
또한, 실손보험 판매 중단과 보험료 급등은
소비자 피해로 이어질 가능성이 크다.
따라서 보험료 인상 최소화 및 소비자 보호를 위한 최소한의 개입이 필요하다."
🔹 1월 9일 정책토론회 내용보다 개혁안이 후퇴한 것 아닌가?
▶ 금융당국:
"개혁의 기본 방향은 동일하다.
'보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증질환 치료비' 중심의
적정 보장 상품으로 전환하는 것이 목표다.
다만, 의견 수렴을 거치면서 중증 보장을 더욱 강화하는 방향으로 일부 수정됐다.
- 급여 본인부담률 구분 기준을 기존 '중증·일반'에서 '입원·외래'로 변경
→ 입원의 경우 중증이 많아 도덕적 해이 가능성이 낮다는 점을 반영 - 비급여 중증 치료비는 연간 자기부담 한도를 도입하여 보장 확대
이처럼 중증 치료비에 대한 보장을 더 강화하는 방향으로 개선됐다."
🔹 중증·비중증 범위 설정이 잘못되어 환자가 치료를 못 받을 우려는?
▶ 금융당국:
"의료계 의견을 반영하여 급여 의료비의 중증 범위를 확대했다.
- 입원 전체를 중증으로 간주하여 인정 범위를 대폭 확대
- 비급여 항목의 경우, 보건당국이 지정한 건강보험법상 '산정특례 대상 질환' 여부로 구분
→ 산정특례 대상이 조정되면 중증 범위도 자동 조정되는 구조 - 중증 치료 목적 비급여 의료비는 '비급여 할증제도' 적용 제외
이러한 조치로 인해, 필요한 치료를 받지 못할 가능성은 낮아질 것이다."
🔹 신규 실손보험(5세대 실손) 출시 일정은?
▶ 금융당국:
"보험업 감독규정 개정 및 보험사 실무 작업 등의 준비 과정을 거쳐,
올해 말 출시를 목표로 하고 있다."
🔹 비중증 비급여(특약2) 상품 출시 일정은?
▶ 금융당국:
"의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제를 방지하기 위해
비급여 관리 강화(관리급여 도입 등) 효과를 분석한 후 출시 시기를 확정할 예정이다.
📌 2026년 7월 약관변경(재가입) 주기가 최초로 도래하므로,
2026년 상반기 중 출시 시기를 확정할 계획이다."
📌 결론: 실손 개혁, 소비자 보호와 보험 지속 가능성을 위한 조치
✅ 보험료 부담을 낮추면서 중증 질환 보장을 강화
✅ 과도한 비급여 증가 억제로 실손보험 지속 가능성 확보
✅ 보험사 이익 확대보다 소비자 이익 환원이 목표
✅ 올해 말 5세대 실손 출시 예정, 2026년 비중증 비급여 상품 출시 가능성
금융당국은 "이번 개혁이 보험사 이익을 위한 것이 아니라
소비자의 보험료 부담을 낮추고 실손보험을 지속 가능하게 만들기 위한 조치"라고 거듭 강조했다.
